Dans son arrêt du 7 septembre 2023, la Cour de cassation rappelle les règles en matière de remboursement, par la Caisse primaire d’assurance maladie, des produits de santé autres que les médicaments. Seule la liste établie par arrêté ministériel détermine les produits sujets à remboursement et les spécifications techniques afférentes.
Une société, fournisseur de matériel médical spécialisé dans la perfusion à domicile, avait fait l’objet d’un contrôle de prestations. Par suite de ce dernier, la Caisse primaire d’assurance maladie lui avait notifié un indu pour la période du 1er avril 2014 au 31 mars 2016. Le litige tient ici à la volumétrie de la perfusion qui n’était pas admise, pour la Caisse, dans les spécifications techniques des produits individuels remboursables. La société avait alors saisi la juridiction en charge du contentieux de la sécurité sociale, en contestation de l’indu.
La Cour d’appel, également saisie, a donné raison à la société, car la Caisse avait procédé au remboursement du dispositif pendant 10 ans, des suites de l’assimilation de ce dernier à un code prévu dans l’arrêté ministériel fixant la liste des produits remboursables. De facto, la Cour d’appel a fait valoir la tolérance administrative sur la volumétrie de la perfusion individuelle.
La Cour de cassation vient contredire la Cour d’appel. Les juges rappellent que seule l’autorité administrative a admis la précision volumétrique de la perfusion individuelle.
Pour la Haute juridiction, seuls les dispositifs médicaux à usages individuels, dès lors qu’ils répondent des spécifications techniques de la liste des produits remboursables, seront pris en compte. Par conséquent, les tolérances administratives ne peuvent faire l’objet d’un remboursement.
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